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Praxis für Chiropraktik und Osteopathie Köln

Formular für neue Patienten

Um einen Teil des organisatorisch Notwendigen schon vor dem Behandlungstermin erledigen zu können, haben wir dieses Patientenformular für Sie eingerichtet.

Ihr Vorteil: Bei Ihrem Besuch in der Praxis können wir uns ganz auf Ihre Behandlung und Anamnese konzentrieren.

Wenn Sie bereits telefonisch einen Behandlungstermin vereinbart haben füllen Sie bitte alle relevanten Felder aus und schicken Sie das Formular dann ab um den Termin zu bestätigen.

  

Sie können uns auf diese Weise aber auch Ihren Terminwunsch schicken, wir rufen Sie dann umgehend zurück.

  

 

 Ich habe bereits einen Termin am:

 

 Ich möchte gern einen Termin vereinbaren, vorzugsweise:











Sicherheitscode:

Tragen Sie bitte den neben dem Feld stehenden Sicherheitscode ein!      Form Script von Dagon Design

  

* Tarif bei privater Krankenversicherung
Bei der Rechnungserstellung haben wir das Ziel das unsere Patienten möglichst den gesamten Rechnungsbetrag erstattet bekommen. Um dies zu erreichen ist es angesichts der Vielzahl verschiedener Kassen und ständig neuer, unterschiedlicher Tarife und Regelungen hilfreich wenn Sie Ihren Tarif angeben, Sie finden ihn auf Ihrer Versicherungspolice.